Brak nadzoru nad TTTS
w ciąży bliźniaczej
to błąd medyczny

Czy brak nadzoru nad TTTS w ciąży bliźniaczej oraz brak wykrycia TTTS w odpowiednim czasie to błąd medyczny?

Aby odpowiedzieć na pytanie, czy brak nadzoru lub brak wykrycia TTTS w ciąży bliźniaczej to błąd medyczny, zaczniemy od wyjaśnienia definicji TTTS.

TTTS to powikłanie ciąży bliźniaczych jednokosmówkowych, wynikające z różnego stopnia zaburzeń hemodynamicznych polegających na przecieku pełnej krwi od jednego płodu (dawcy) do drugiego (biorcy).

→ Jeżeli podejrzewasz, że doszło do zaniedbań w prowadzeniu ciąży bliźniaczej i na skutek nie wykrycia lub zbyt późnego wykrycia TTTS doszło do obumarcia płodu skorzystaj z pomocy prawnej kancelarii Lazer & Hudziak. Zadzwoń teraz 536 007 001

Wpis będzie trudny, trochę medyczny, jednak porusza ważne kwestie powikłań w ciąży bliźniaczej. Na marginesie, ciąża bliźniacza jest na tyle niezwykła, że nadzór nad jej prowadzeniem odrębnie opisują standardy okołoporodowe, które każdy ginekolog powinien doskonale znać. Niestety często realia pracy na porodówkach są inne.

A wracając do TTTS

Jakiś czas temu zgłosiła się do nas Klientka ze sprawą dotyczącą odszkodowania za śmierć dziecka w wyniku błędu medycznego oraz za krzywdę, której doznało drugie dziecko. Dokonałyśmy analizy sprawy, a jaki był wynik analizy dowiedzą się Państwo poniżej.

Krótki opis sytuacji, napisany tak, jakby przypadek opisał lekarz

Jak przebiegała ciąża bliźniacza, czy lekarz prawidłowo prowadził ciążę? Czy wykryto podczas ciąży bliźniaczej jednokosmówkowej- TTTS?

Pacjentka – wieloródka, w trzeciej ciąży, po dwóch porodach naturalnych w ciąży bliźniaczej jednokosmówkowej dwuowodniowej (czyli dzieci mają wspólne łożysko, ale są w osobnych workach owodniowych). Trudny przypadek, obarczony dużym ryzykiem powikłań dla dzieci.

Pacjentka była prowadzona w ciąży przez specjalistę ginekologa-położnika. Przebieg ciąży do 26 tygodnia nie był powikłany. W 28 tygodniu ciąży wykonano USG płodów – masy 1280g i 1150g. Tętno obu płodów było prawidłowe. (koniec dokumentacji prowadzenia ciąży w Poradni).

Pacjentka miała dwukrotnie w czasie ciąży wykonane USG położnicze przez certyfikowanego ginekologa specjalistę.

USG I 12+3 dni – badanie prawidłowe, ocena ryzyka wad genetycznych – niskie ryzyko.

USG II 23+3 dni – badanie prawidłowe, płody płci męskiej, ilość wód płodowych w obu workach owodniowych prawidłowa, masy płodów zbliżone, prawidłowy pęcherz moczowy obu płodów, serca o budowie prawidłowej.

W 30+2 tygodniu pacjentka zgłosiła się do poradni przyszpitalnej, w której nie stwierdzono tętna jednego z płodów.

Na USG w szpitalu potwierdzono obumarcie jednego z płodów. Stwierdzono masę płodu żywego bliźniaka na ok. 1730g, przepływy naczyniowe prawidłowe. W badaniu powinno zwracać uwagę wielowodzie MVP 10cm (norma do 8cm). Obumarły bliźniak miał masę ciała 1133g, co odpowiada ciąży ok 28 tyg. Obumarły bliźniak z obrzękiem tkanki podskórnej, bezwodzie. Medycznie zakwalifikowano powyższy obraz jako tzw. TTTS 4 stopnia ( twin-to-twin transfusion syndrom).

Od przyjęcia kobiety do szpitala rozpoczęto przygotowania do cięcia cesarskiego. Podano sterydy (12mg Celestonu) w celu przyśpieszenia rozwoju płuc u żywego bliźniaka. Cesarskie cięcie miało miejsce o godzinie 17:20 tego dnia – urodził się bliźniak I, 1560g, Apgar 8-9. 17:21 – urodził się bliźniak II 1150g martwy.

Czy dało się wykryć wcześniej TTTS? Czy nie wykrycie TTTS w odpowiednim czasie to błąd medyczny? Czy do śmierci drugiego bliźniaka doszło w wyniku błędu medycznego? Szereg pytań, na które trzeba odpowiedzieć.

Opieka medyczna nad ciążą bliźniaczą

Ciąża jednokosmówkowa dwuowodniowa jest zakwalifikowana do ciąż wysokiego ryzyka. Związane jest to z zależnością hemodynamiczną obu płodów – obecność tylko jednej kosmówki prowadzić może do wytworzenia specyficznych połączeń naczyniowych między obiegami krwi obu płodów. Szczególna sytuacja, kiedy następuje wymiana krwi między bliźniakami i kiedy ta wymiana niesie za sobą określone konsekwencje nie jest częsta. Zdarza się w około 10-15% przypadków ciąż jednokosmówkowych.

Co na to piśmiennictwo:

„Rozpoznanie TTTS ustala się na podstawie następujących kryteriów ultrasonograficznych:

• obecność pojedynczego łożyska,
• taka sama płeć bliźniąt,
• małowodzie (maksymalna kieszonka płynu owodniowego w wymiarze strzałkowym [maximal vertical pocket – MVP] <2 cm) w jednym worku owodniowym oraz wielowodzie w drugim (MVP >=8 cm przed 20. tc. lub >=10 cm po 20. tc.)
• rozbieżność obrazów pęcherzy moczowych u obu płodów (widoczny przez dłuższy okres nadmiernie wypełniony pęcherz moczowy u jednego, a zapadnięty u drugiego płodu – przyp. konsultanta) – ciężka postać TTTS.”

Jak często należy robić USG w ciąży bliźniaczej jednokosmówkowej?

W niepowikłanej ciąży jednokosmówkowej USG płodów należy wykonywać co 2–3 tygodnie począwszy od 16 tygodnia ciąży.

USG wykonane między 16. a 24. tygodniem ciąży ma na celu przede wszystkim poszukiwanie objawów TTTS. Po upływie tego okresu, kiedy pierwsze symptomy TTTS występują już rzadko, głównym celem badania powinno być wykrycie ewentualnych cech IUGR, którego nasilenie może być takie samo lub różne u obu bliźniąt. IUGR to wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu (IUGR z ang. Intrauterine Growth Restriction).

Po obumarciu jednego z płodów w ciąży jednokosmówkowej ryzyko zgonu lub wystąpienia zaburzeń neurologicznych u przeżywającego bliźnięcia wynoszą odpowiednio 12% i 18%. Lekarze powinni być świadomi, że w ciąży jednokosmówkowej ryzyko jest znacznie większe, niż w ciąży dwukosmówkowej, a postępowanie – bardziej złożone.

Postępowanie w ciąży bliźniaczej jednokosmówkowej Wytyczne Royal College of Obstetricians and Gynaecologists nr 51, grudzień 2008)

„Badania USG w ciąży JKDO należy wykonać od 16 tygodnia ciąży, co 2 tygodnie – w celu wykrycia TTTS lub SIUGR – oceniając: biometrię płodów, objętości płynów owodniowych w obu workach, objaw swobodnego falowania błony owodniowej, wypełnienie pęcherzy moczowych obu płodów oraz przepływów naczyniowych metodą Dopplera (tętnice pępowinowe, tętnice środkowe mózgu, przewody żylne). W przypadku występowania powikłań, częstość i zakres wykonywanych badań ultrasonograficznych należy zwiększyć…

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie standardów postępowania medycznego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych w dziedzinie położnictwa i ginekologii z zakresu okołoporodowej opieki położniczo-ginekologicznej, sprawowanej nad kobietą w okresie ciąży, porodu, połogu, w przypadkach występowania określonych powikłań oraz opieki nad kobietą w sytuacji niepowodzeń położniczych

Błąd diagnostyczny, w postaci braku wykrycia TTTS w odpowiednim czasie.

W przypadku pacjentki, która zwróciła się do nas w sprawie odszkodowania za błąd medyczny należy stwierdzić wystąpienie TTTS V stopnia – moment, kiedy niestety jeden płód obumiera.

Samo badanie USG przy przyjęciu do szpitala potwierdza podejrzenie zespołu TTTS – bezwodzie u jednego z bliźniaków, wielowodzie u drugiego, różnica w masach płodów ok 30%, obumarcie jednego z bliźniaków.

Przepływy naczyniowe u żywego bliźniaka przy przyjęciu do szpitala były prawidłowe, nic więc nie wykazało bezpośredniego zagrożenia dla żyjącego płodu, mimo to dziecko ma poważne problemy do dzisiaj.

Celem nadzoru ciąż jednokosmówkowych jest zaobserwowanie zmian, które mogą sugerować zbliżające się niebezpieczeństwo. Sugeruje się i zaleca wykonywanie badań usg z oceną biometrii, przepływów naczyniowych i ilości wód płodowych co 14 dni od 16 tygodnia ciąży. W sytuacji podejrzenia zmian i zaburzeń hemodynamicznych częstość badań powinna zostać zwiększona – nawet do 2x/tydzień.

Ciąża bliźniacza z TTTS – błąd medyczny?

W tym przypadku nadzór nad ciążą był na pewno intensywny. Wizyty miały miejsce w 14, 18, 22, 24, 26, 28 i 29 tygodniu. Z dokumentacji wynika, że były one jednak nastawione głównie na ewentualne problemy z porodem przedwczesnym – zastosowano pessarium w 29 tygodniu ciąży (choć wg randomizowanych badań – „Pessary szyjkowe nie są skuteczne w zapobieganiu porodowi przedwczesnemu u kobiet w ciąży bliźniaczej”)

Wydaje się, że mimo podglądu ultrasonograficznego nie zaobserwowano zmian sugerujących patologię ciąży. Nie oceniono i nie udokumentowano najważniejszych wskaźników (przepływy naczyniowe, AFI/MVP), na których uwagę należy zwrócić podczas oceny takiej ciąży. Lakoniczna informacja o tętnie płodów i masach jest w świetle zagrożeń związanych z przebiegiem takiej ciąży niewystarczająca.

Postępowanie w TTTS uznane za najbardziej skuteczne to laseroterapia połączeń naczyniowych w łożysku, którą z reguły wykonuje się do 26 tygodnia ciąży.

Po tym okresie intensywny nadzór nad ciążą ma pozwolić na określenie momentu wykonania ewentualnej amnioredukcji lub określenie momentu, w którym okresie ciąży należy wykonać cesarskie cięcie. Można w ten sposób ominąć konsekwencje dla płodów. W powyższej sprawie do tego jednak nie doszło w wyniku, naszym zdaniem błędu medycznego.

Reasumując, wskutek zbyt rzadko wykonywanych badań USG, a zwłaszcza takich, które zostały odpowiednio udokumentowane w dokumentacji medycznej, nie wykryto TTTS w odpowiednim czasie. W naszej ocenie było to zaniedbanie lekarza.  Takie działanie, a raczej zaniechanie jest niezgodne z aktualną wiedzą medyczną. Co gorsza, w jego wyniku doszło niestety do śmierci dziecka. Rodzice dzieci mogą w takiej sytuacji walczyć o sprawiedliwość w sądzie.

Lekarz nie wykrył ciąży bliźniaczej? Obumarła ciąża bliźniacza? Zbyt późne lub brak wykrycia TTTS? Zadzwoń, aby uzyskać pomoc prawną. Tel. 536 007 001