Dokumentacja medyczna i jej znaczenie w sprawach o błąd medyczny
Każdy podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych ma obowiązek prowadzenia i przechowywania dokumentacji medycznej pacjentów. Zawiera ona m.in. historię choroby oraz wyniki badań lekarskich. Pacjent ma prawo do wglądu w dokumentację medyczną, a sama dokumentacja powinna być prowadzona w sposób rzetelny i zgodny ze stanem faktycznym. Na sali sądowej dokumentacja medyczna stanowi jeden z kluczowych dowodów w sprawie.
Dokumentacja medyczna – podstawowe informacje
Dokumentacja medyczna dzieli się na wewnętrzną i zewnętrzną. Wewnętrzna zawiera historię choroby pacjenta, wyniki badań itp. Zewnętrzną dokumentację medyczną stanowią natomiast wszelkie skierowania na badania, do szpitala itp.
Dokumentacja medyczna musi zawierać co najmniej:
- Odpowiednie oznaczenia, pozwalające na ustalenie tożsamości pacjenta: jego imię, nazwisko, datę urodzenia, adres, nr PESEL. W przypadku noworodka – numer PESEL matki, w przypadku osób, które nie mają numeru PESEL – rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość. Jeśli pacjentem jest małoletni, osoba całkowicie ubezwłasnowolniona lub niezdolna do świadomego wyrażenia zgody, dokumentacja medyczna musi zawierać nazwisko i imię (imiona) przedstawiciela ustawowego i adres jego miejsca zamieszkania.
- Oznaczenie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, wraz ze wskazaniem komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych;
- Opis stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeń zdrowotnych;
- Datę sporządzenia.
Szpital lub inna placówka medyczna ma obowiązek ochrony danych zawartych w dokumentacji medycznej. Równocześnie jednak warto pamiętać, że ośrodki medyczne mogą przekazać dokumentację medyczną innemu zakładowi lub osobie fizycznej wykonującej zawód medyczny, jeżeli dokumentacja jest niezbędna dla zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych. W takim przypadku konieczna jest jednak zgoda pacjenta.
Ponadto, lekarze muszą wyjaśniać pacjentom w sposób zrozumiały informacje zawarte w dokumentacji medycznej. Utrudnianie pacjentowi wglądu do dokumentacji medycznej lub dokonywania z niej odpisów stanowi naruszenie prawa.
Dokumentacja medyczna – fałszowanie i nierzetelne prowadzenie jej przez lekarzy
Media często zasypują nas drastycznymi przykładami fałszowania dokumentacji medycznej przez lekarzy. Głośną sprawą jest chociażby przykład dwóch lekarzy ze Skarżyska-Kamiennej, którzy zostali skazani za poświadczanie nieprawdy w dokumentacji medycznej Zakładu Opieki Zdrowotnej w Skarżysku-Kamiennej, w celu osiągnięcia korzyści majątkowej. Jest to zresztą, obok obawy przed odpowiedzialnością karną, najczęstsza przyczyna fałszowania dokumentacji.
Częściej niż fałszowanie dokumentacji medycznej, zdarzają się przypadki nierzetelnego jej prowadzenia i wpisywania w dokumentację jedynie wybiórczych informacji. Szczególnie często zdarza się to w sytuacjach okołoporodowych, gdy matka lub dziecko doznają szkody wskutek działań personelu medycznego. Sąd Apelacyjny w Łodzi w wyroku z dnia 20 stycznia 2016 r., (sygn. akt I ACa 1057/15) uznał za błąd nieodnotowanie u noworodka w dokumentacji medycznej wystąpienia dystocji barkowej. Uznał również, że precyzyjne odnotowywanie tego typu informacji jest bezwzględnie konieczne. Wszelkie urazy, których doznała matka lub noworodek, powinny zostać precyzyjnie opisane w dokumentacji medycznej.
Dokumentacja medyczna – najważniejsze informacje z orzecznictwa sądów
Sądy różnych instancji niejednokrotnie odnosiły się do problematyki dokumentacji medycznej w sprawach o błąd w sztuce lekarskiej. Ze wszystkich tych orzeczeń, płynie wiele istotnych wniosków, które potwierdzają fakt, że dokumentacja medyczna to jeden z najistotniejszych dowodów w sprawie.
Bardzo ważny dla całej problematyki dokumentacji medycznej, jest wyrok Sądu Najwyższego z dnia 21 maja 2010 r. (sygn. akt II CSK 643/09). Sąd Najwyższy potwierdził, że chociaż nie wszystkie elementy dokumentacji medycznej odpowiadają wymaganiom stawianym dokumentom przez przepisy kodeksu postępowania cywilnego, to dokumentacja medyczna sporządzona zgodnie z prawem, może stanowić dowód w sprawie. Tym samym, na jej podstawie można ustalać przebieg i wyniki leczenia. Przy przeprowadzaniu dowodów z dokumentacji medycznej przede wszystkim stosuje się przepisy o dowodzie z dokumentów.
Zgodnie z wyrokiem Sądu Apelacyjnego w Krakowie z dnia 23 stycznia 2013 r. (sygn. akt I ACa 1321/12) proces leczenia szpitalnego to nie tylko sam zabieg operacyjny. Proces leczenia obejmuje również cały szereg czynności lekarskich, np. przygotowujących do przeprowadzenia zabiegu. Tym samym błąd medyczny może polegać m.in. na braku odpowiedniego przedoperacyjnego zdiagnozowania pacjenta. Wszystkie przedoperacyjne czynności powinny być również wpisane do dokumentacji medycznej. Sąd uznał, że w tej sprawie z powodu braków w dokumentacji medycznej z pacjentem przeprowadzono niepełny wywiad, co przełożyło się na błąd diagnostyczny.
Kolejnym przykładem orzeczenia, w którym istotną rolę odegrała dokumentacja medyczna, jest wyrok Sądu Apelacyjnego w Krakowie z dnia 17 września 2013 r. (sygn. akt I ACa 763/13). Sprawa dotyczyła błędu okołoporodowego. W sprawach o błędy medyczne powstałe w okolicznościach okołoporodowych, rola dokumentacji medycznej w ocenie pozwanych placówek zdrowotnych często jest zbyt duża. W tym wyroku sąd uznał, że dokumentacja medyczna nie powinna stanowić decydującego dowodu przebiegu porodu. Brak zapisu w dokumentacji medycznej którejś z faktycznie podjętych w trakcie porodu czynności nie stanowi miarodajnego dowodu, że taka czynność nie została podjęta – co najwyżej, jest to dowód nierzetelnego prowadzenia dokumentacji. Dokumentacja medyczna tym samym nie ma mocy wyższej niż dowody osobowe. Jest to bardzo istotny wyrok dla spraw o błędy okołoporodowe, ponieważ niestety, ale to właśnie w trakcie porodów niezwykle często dochodzi do fałszowania dokumentacji medycznej lub uzupełniania jej jedynie w sposób wybiórczy. Dokumentacja medyczna nie stanowi w takich przypadkach dowodu ważniejszego niż zeznania świadków.
Dokumentacja medyczna – ważne źródło informacji dla sądów
Dokumentacja medyczna zazwyczaj stanowi dla sądów ważne źródło informacji. Faktem jest, że nie może i nie powinna zastępować wszystkich innych dowodów, ponieważ sąd musi rozważyć komplet dowodów przedstawionych w sprawie oraz wybrać te najwiarygodniejsze. Równocześnie, trzeba mieć jednak świadomość, że w wielu sprawach dokumentacja medyczna będzie stanowiła jeden jedyny dowód, a więc jej prawidłowe i rzetelne prowadzenie odgrywa rolę nie do przecenienia.
Jeśli podejrzewasz, że w Twojej sprawie dokumentacja medyczna nie była prowadzona w sposób rzetelny, brakuje w niej pewnych informacji lub masz podstawy, aby sądzić, że została sfałszowana – skontaktuj się z nami. Wspólnie przeanalizujemy Twoją sprawę i wybierzemy najwłaściwszą ścieżkę postępowania.
