Dokumentacja medyczna z porodu – wszystko, co musisz wiedzieć
Dokumentacja medyczna z porodu powinna być pojęciem znanym każdej kobiecie, która aktualnie przygotowuje się do porodu lub planuje zostać matką w przyszłości. To właśnie dokumentacja medyczna z porodu zwykle stanowi podstawę dla ewentualnej oceny czy w trakcie akcji porodowej, przed lub po niej doszło do błędu medycznego. Dostęp do dokumentacji medycznej jest również jednym z podstawowych praw, przysługujących każdemu pacjentowi i pacjentce. Powinna ona być rzetelna i odzwierciedlać faktyczny przebieg wydarzeń. Czy zawsze tak jest? Niestety nie. Warto więc być przygotowaną na różne scenariusze.
Dokumentacja medyczna z porodu – co powinna zawierać?
Niezbędne elementy dokumentacji medycznej określa Ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Należą do nich takie oczywistości jak oznaczenie tożsamości pacjenta, podmiotu (np. szpitala) udzielającego świadczeń czy datę sporządzenia. Musi jednak zawierać również – czym bardziej precyzyjny tym lepiej – opis stanu zdrowia pacjentki lub udzielonych jej świadczeń zdrowotnych.
W przypadku dokumentacji dotyczących porodów naturalnych, dodatkowe elementy to:
- Dane zebrane od pacjentki po przyjęciu do porodu, tj. dane z wywiadu. Te dane lekarz powinien udokumentować w sposób szczególny. Pozwalają one na precyzyjne zakwalifikowanie ciężarnej do porodu, jego właściwy przebieg i zmniejszenie do minimum ryzyka.
- Wyniki aktualnych badań pacjentki.
- Wyniki badania położniczego.
- Opis badania podmiotowego (wywiadu, rozmowy).
- Karta obserwacji porodu.
Dokumentację medyczną prowadzi lekarz, pielęgniarską natomiast sporządza położna. Warto w tym momencie przypomnieć, że błąd, którego dopuściła się położna również jest błędem medycznym i pokrzywdzona kobieta ma prawo domagać się odszkodowania, zadośćuczynienia lub obydwu tych świadczeń.
Dokumentacja medyczna z porodu – co lekarz powinien wziąć pod uwagę?
Każda kobieta zdaje sobie sprawę, że przyjęcie do porodu różni się od „klasycznego” przyjęcia do szpitala. Sytuacja jest specyficzna i trzeba działać szybko. Pacjentka nie zawsze jest też w stanie udzielić świadomych i rzetelnych informacji, jednak mimo to przysługują jej określone prawa. Lekarz ma utrudnione warunki do przeprowadzenia wyczerpującego wywiadu, ale w dokumentacji medycznej powinien z pewnością uwzględnić poniższe:
- Liczbę, czas trwania, przebieg i ewentualne powikłania dotyczące poprzednich ciąż.
- Czy pacjentka przeszła poronienie oraz jakie procedury medyczne wówczas wdrożono.
- Informacje dotyczące poprzednich porodów pacjentki. W szczególności – w jaki sposób doszło do rozwiązania, jakie zabiegi wykonano i jakie powikłania porodowe i okołoporodowe przeszła pacjentka.
- Informacje na temat urodzonych dzieci. W szczególności chodzi tu o podanie ich wagi, stanu, w którym znajdowały się po urodzeniu, ewentualnych wad wrodzonych i obecnego stanu.
Dokumentacja medyczna z porodu – najczęstsze zaniechania
Niestety, życie pokazuje, że sytuacja nie zawsze przedstawia się tak książkowo jak przedstawiłyśmy to powyżej. Rzeczywistość wygląda niestety tak, że pacjentka nie ma większego wpływu na to, jakie informacje znajdą się w jej dokumentacji medycznej z porodu.
W dokumentacji medycznej personel może popełnić wiele błędów. Zwykle personel medyczny, w obawie o konsekwencje prawne i dyscyplinarne, pomija informacje o błędach i zaniechaniach, które w przypadku ewentualnego procesu, zadziałałyby na korzyść pacjentki.
Zaniechania związane z porodem i okresem okołoporodowym zwykle mają poważne konsekwencje. Często dotyczą niemonitorowania lub niewłaściwego monitorowania stanu zdrowia matki lub dziecka. Równie często zaniechania polegają na niewykonaniu właściwych badań, których wykonanie mogłoby skutkować np. skierowaniem kobiety do cesarskiego cięcia. Tego typu informacje, bywają w dokumentacji pomijane. Często okazuje się też, że w dokumentacji brakuje skarg rodzącej, wprowadzono niewłaściwe godziny badania KTG lub, że personel medyczny przeprowadzał czynności, których w rzeczywistości nie podjął. Równie częstym zaniechaniem jest to, że dokumentacja jest zwyczajnie nieczytelna lub zachodzą braki formalne typu brak odpowiedniej numeracji stron, dat czy danych pacjentki. Zdarza się też, że dokumentacja medyczna jest zwyczajnie fałszowana.
Dokumentacja medyczna z porodu – jakie szanse w sądzie ma pacjentka?
Szans na wygranie sprawy przeciwko lekarzowi lub położnej nigdy nie da się ocenić jeden do jednego. Na ostateczną wygraną składa się zbyt wiele czynników, niemożliwych do przewidzenia na początku drogi sądowej. Pisałyśmy o tym m.in. w artykule o szansach na zwycięstwo w sprawie o błąd medyczny. Niewątpliwie jednak dokumentacja medyczna z porodu stanowi jeden z dowodów, które z pewnością sąd rozważy w procesie.
Orzecznictwo pokazuje, że sądy często stają po stronie poszkodowanej matki lub dziecka. W wyroku Sądu Apelacyjnego w Łodzi z dnia 20 stycznia 2016 r., (sygn. akt I ACa 1057/15), sąd potwierdził, że fakt, że lekarz w dokumentacji medycznej dziecka nie odnotował zaistnienia dystocji barkowej stanowi błąd medyczny. Podkreślił też, że każdy uraz, bez względu na jego rodzaj, powinien być precyzyjnie odnotowany w dokumentacji medycznej. Dotyczy to zarówno dziecka, jak i rodzącej. Umieszczanie w dokumentacji medycznej jedynie wybiórczych informacji może być zatem zakwalifikowane jako błąd medyczny.
W innej sprawie, Sąd Apelacyjny w Krakowie, w wyroku z dnia 17 września 2013 r. (sygn. akt I ACa 763/13), przyznał rację pacjentce, której dokumentacja medyczna z porodu była prowadzona nierzetelnie. W tej sprawie sąd uznał, że dokumentacja medyczna nie zawsze jest dowodem decydującym o przebiegu porodu. Sąd podkreślił, że jeśli w dokumentacji medycznej brakuje informacji o podjęciu w trakcie porodu jakiejś czynności, to nie znaczy to automatycznie, że czynność nie miała miejsca. Może to być natomiast dowód na nierzetelnie prowadzoną dokumentację. Sąd potwierdził tym samym fakt, że zdarzają się dokumentacje prowadzone jedynie w sposób wybiórczy. Ten wyrok może dać nadzieję wszystkim kobietom, które padły ofiarami dokumentacji medycznej, w której brakuje kluczowych informacji.
Dokumentacja medyczna z porodu, a odszkodowanie
Dokumentacja medyczna dotyczące przebiegu porodu, zwykle jest rozbudowana i szczegółowa. Jeśli jest dokładnie i rzetelnie prowadzona, pacjentka może czuć się pewnie, nawet jeśli w trakcie porodu lub w okresie okołoporodowym ze strony personelu medycznego doszło do zaniechań. Jeśli jednak lekarz lub położna dopuścili się błędu medycznego, a dokumentacja medyczna nie odzwierciedla rzeczywistego przebiegu wydarzeń, niezbędna może okazać się walka o sprawiedliwość na drodze sądowej.
Jeśli podejrzewasz, że w Twojej sprawie doszło do błędu medycznego lub informacje w Twojej dokumentacji medycznej z porodu nie zgadzają się z Twoją wiedzą, skontaktuj się z nami. Mamy wieloletnie doświadczenie w prowadzeniu tego typu spraw i w pełni angażujemy się w każdą z nich. Być może wspólnie uda nam się znaleźć rozwiązanie również Twojego problemu i zawalczyć o należne Ci odszkodowanie lub zadośćuczynienie.
